医保定点药店变“鸡肋”新一轮洗牌要来了

最近,“医保”又成为药店关注的焦点,因为关系到大家的“钱袋子”。

能不能获得医保定点的资格,是新店能否开业成功的主要影响因素之一。以前许多药店的医保药品销售占比均超过50%,近几年虽然略有下降,但对药店的重要性依然不可或缺。目前全国有48万家药店,定点药店占了近70%,该数据足以说明这一点。

定点药店之所屡被大众媒体诟病,原因是允许顾客用医保卡购买非药品,因此国家医保局在大力推进药品带量采购的同时,还进行了大规模的医保专项整治,重点查处参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的骗保行为,以堵住医保资金流失的漏洞。

两个关键词成为“主线”

由于政策对药店的影响越来越大,此前国家医保局在其官网上发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》,自然引起了业内的广泛关注。

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另外,《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》还要求创新监督模式,除了原有的监管模式、举报等,增加了“第三方评价”的方式对定点医疗机构进行监督。一直以来,医保和经办机构都是主要的监管机构,引进类似发达国家的第三方评价机构,将有助于监管机构加强对定点药店评价的客观性和准确性。

分别来看看《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》有哪些较大的改动。

尽管“4+7”主要针对医院,但既然要对医保药品“控费”,定点药店当然也应在“控费”之列。一向作为新医改“试验田”的浙江最早体现了这一思路:先是要求全省所有定点药店执行统一的医保药品支付标准,继而又在2020年1月8日发布的《提升药品集中采购功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案(征求意见稿)》中进一步予以明确,并对定点药店关心的加价问题明确规定“在确定的医疗机构支付标准基础上上浮15%(不含国家和省谈判药品),最高不超过200元(以最小包装计)”。

从短期来看,医保控费、禁止陈列非药品、监管趋严等的确会给药店的利润带来或多或少的影响,但从长远的发展来衡量,利空只是相对而不是绝对,现阶段的利空可能在未来会变成利好,或者说现在的利空为将来的利好打下了基础。

医院外流的处方并不会流向所有的药店,而是流向软硬件较好、类级较高的药店,药店分级分类管理的主要意义之一也正在于此。据了解,武汉、昆明和乌鲁木齐都开始试点:在普通医保药店基础上,针对慢病患者用药,进一步扩大医疗保险慢性病定点零售药店数量。将来医保药店将分为两类:一类为慢病医保定点药店,禁售非药品,可享慢病处方外流红利;一类为普通医保定点药店,可摆放销售非药品,但禁刷保健品。

与之前相比,该管理办法强化了事中监管和事后核查,如“考核结果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩”、“建立末位淘汰机制”。而在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》中第三十四条中也规定“考核结果与年底清算、总额预算指标、协议续签、保证金额度等挂钩”、“建立末位淘汰机制”;第四十七条规定“通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的协议履行情况、医保基金使用情况、药品服务等进行监督”。

“医保控费”的主要手段是“降价”。2018年下半年大部制改革后,成立了国家医疗保障局,随后该局就在12月试点“4+7”药品带量采购,不仅降价幅度之大出乎许多企业的预料,而且动作之猛、范围之广也大大超出了其原先的估计。

现在医药行业的大会、小会,都免不了提到新医改,提到新医改就要说到“三医联动”。“三医联动”的核心是什么?就是“医保控费”!换言之,只有实现“医保控费”,“三医”才能真正“联动”。

通过集采降价和打击骗保行为,目前已收到明显的效果,由此可推测,“控费”和“合规”仍是今后相关政策调整或完善的“主旋律”。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 (征求意见稿)》最大的变化之一就是降低了准入门槛,扩大了医保定点覆盖面,如准入对象增加了安宁疗护中心、血液透析中心等,而药店经营者最关心的是“互联网医院可依托其实体医院申请定点”,担心这会对线下的实体药店造成冲击。即使互联网医院获得定点资格,也不必过于担心,因为多数互联网医院为平台型互联网企业,其本身没有线下的医疗机构,这意味需要与线下医疗机构共享医保额度。

除了监管趋严,要求也提高了,《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》中第六条申请医保定点资格的药店需要符合的条件包括“至少与1名取得《执业药师资格证书》的药师,签订1年以上劳动合同,且劳动合同在有效期内”,还包括“至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员,负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同,且劳动合同在有效期内”。

为了保障定点药店的“控费”能够“落地”,政府相关管理部门打的是一套“组合拳”,如药品支付标准经过官方认可的统一招标采购平台集采竞价,不在带量采购范围内的药品将来也要向其标准看齐,等等。在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》中,也明确规定“定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购中选药品和耗材,在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材”;在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》中,则明确规定“定点零售药店应当严格执行服务协议确定的总额预算指标”。

“合规”的要求和监管力度的提高,意味着管理的隐性成本、人工成本增加,会给药店带来一定的压力。

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医保药品“控费”是大势所趋,越早迎合越能掌握更多的主动权,于是“春江水暖鸭先知”的益丰、怡康、漱玉平民等各地的龙头连锁等纷纷执行国家的中标价格,并积极推动、参与集采。

“我对可暂停的即时战斗持批评态度,因为我认为它看起来很混乱。”Edouard Imbert说道,“此外,我不认为坚持旧的系统可以扩大游戏的受众。基于回合制的战斗是每个人都可以理解的,而且我们对此有非常丰富的经验。您的角色是用来解决难题的工具,如果所有的事物都同时移动,那么难题就会变得更加混乱。”

值得一提的是,《零售药店医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》中第四十三条中“同一统筹区内的连锁零售药店一家因违反医保相关规定被终止医保服务协议的,相同法人的其他连锁药店同时终止”的规定引起药店争议,其他姑且不论,该条款体现了“监管趋严”的修改思路。

每逢相关政策一出台,药店经营者最关心的是利好还是利空,哪些条款对药店有利哪些条款对药店不利。不过从政策制订者的角度来看,不管如何修订,其总目标是不会变的,也就是说,对原政策进行调整或完善是为了更好地推进和保障总目标的实现。把握了这一点,对医保政策调整的方向和路径就有了清晰的轮廓,做到心中有数。

提高“合规”的门槛和监管的要求,从短期来看增加了药店的管理和经营成本,但应该看到,与此同时政府相关管理部门也在扩大特慢病定点药店的数量,为药店打开医保统筹的大门。例如辽宁省医保局曾发文要求注重发挥定点零售药店在国家医保谈判抗癌药供应保障方面的积极作用,采取定点医疗机构和定点零售药店供应国家医保谈判抗癌药“双通道”模式。

提高定点药店的药店配备药学人员要求、规定药品集采等举措在短期内看来是增加了药店的成本、压缩了药店的利润空间,但对合规经营、有实力的药店的长远发展有利,而这些政策也间接促进了药店的“洗牌”,利于强者做大做强。因此,对于不断提高的合规要求,应紧随其步伐——“合规”不仅是药店立足的前提,也是未来“发力”的保障。

以“控费”为例。1月1日新版医保目录实施,新增加的70种药品平均降幅达60.7%。节省下来的费用,还是用于医保本身。新版目录新增148个品种,包括癌症及罕见病等、重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等,其中新增重大疾病治疗用药5个、糖尿病等慢性病用药36个、儿童用药38个,医保品种扩容不仅让患者受益,定点药店也是获益者。